Principios Básicos en Implantes Zigomáticos

Los Implantes Zigomáticos ofrecen una opción de tratamiento predecible con carga inmediata y alternativa a los injertos y a la regeneración. A continuación vamos a ver los principios básicos de estas técnicas de Implantología Avanzada que son los implantes Zigomáticos.

«Un maxilar con reabsorción ósea moderada o severa representa un reto para la Implantología contemporánea. El tratamiento convencional con implantes no puede ser realizado en situaciones de pérdida ósea avanzada, ni en situaciones que impliquen proximidad del seno maxilar al lugar de la intervención, dado que no hay suficiente hueso para anclar los implantes sin la realización de técnicas de regeneración ósea.»

El objetivo de este trabajo cuyo resumen publicamos en nuestro blog es demostrar la viabilidad de los implantes zigomáticos como
alternativa a las técnicas de regeneración ósea, así como la técnica quirúrgica. Además del presente resumen pueden consultar otro artículo en nuestro blog:

OTRO ARTÍCULO DEL BLOG SOBRE IMPLANTES ZIGOMÁTICOS

 

INDICACIONES:

• El diagnóstico de un maxilar atrófico (reabsorción ósea moderada o severa).
• Defectos anatómicos que impidan realizar un tratamiento convencional con implantes.

VENTAJAS:

• Es una alternativa eficaz frente al uso de los materiales de injerto óseo, altamente sostenible en el tiempo.
• El tratamiento con implantes cigomáticos es predecible, con alto porcentaje de éxito y con un índice relativamente bajo de complicaciones, siempre y cuando sea realizado por cirujanos experimentados.

HISTORIA                                                                                    

Branemark usó en 1988, por primera vez, el hueso malar para la colocación de implantes largos.

DISEÑO DE LOS IMPLANTES ZIGOMÁTICOS:

El implante original de Branemark tenía las siguientes características: implante de titanio autoroscante y superficie mecanizada, longitud entre 30 y 52,5 mm de largo por 4,5 mm de ancho. Su inserción va desde la zona palatina del reborde alveolar del maxilar, en la región del segundo premolar a través del seno hasta el hueso malar. La cabeza del implante comprendía una rosca interna para la conexión de pilares estándar. Posteriormente, la cabeza del implante fue angulada a 45º.

PRE-OPERATORIO:

Al ser un procedimiento complejo requiere una serie de estudios y planificación de los diferentes casos de manera minuciosa.

El estado de salud del paciente en general debe ser el adecuado para evitar complicaciones, comenzando con una exhaustiva historia clínica, exámenes y pruebas complementarias.

Frente a distintas patologías sistémicas debemos considerar:

• Hipertensión arterial (HTA): En cuanto al procedimiento anestésico con vasoconstrictor en los pacientes hipertensos se recomiendan no usar más de 2 carpules con epinefrina al 1:100.0008,.
• Cardiopatía isquémica: se considera adecuado realizar los tratamientos quirúrgicos una vez han transcurrido de 4 a 6 semanas.
• Antiagregantes: No está indicado suspender el tratamiento. En cuanto a los anticoagulantes, previo al tratamiento, es necesario realizar al paciente un control con IRN. La tendencia actual es no revertir la terapia anticoagulante.
• Endocarditis bacteriana: En pacientes con riesgo de endocarditis bacteriana, está indicado dar profilaxis antibiótica.
• Bisfosfonatos vía intravenosa, hay que esperar 6 meses por riesgo de osteonecrosis. También puede producirse osteoradionecrosis como consecuencia de la radiación en pacientes que están siendo tratados con radioterapia en regiones comprendidas en la cabeza y el cuello.

Otras patologías a tener en consideración son: la diabetes no controlada y las hepatopatías, debido a que la hiperglucemia, reduce la osteointegración de los implantes y predispone a infecciones y en las hepatopatías existe un déficit de la hemostasia, aumentando el riesgo de sangrado.

Los estudios radiográficos (Panorámica y CBCT) son indispensables como protocolo pre-quirúrgico, así como la toma de modelos de estudio y diseño de una férula radiológica personalizada.

 

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN IMPLANTES ZIGOMÁTICOS:

Anestesia: Anteriormente se realizaba bajo anestesia general, con intubación nasal, actualmente si el cirujano tiene la experiencia y pericia para realizar la cirugía en menos de hora y media, se puede administrar anestesia local combinada con sedación oral o intravenosa.

Las 4 técnicas más destacadas son la de Branemark, la de Stella y Warner (“Sinus slot technique”), la técnica exteriorizada y la técnica ZAGA (Zygoma Anatomy-Guided Approach) de Aparicio.

 

Técnica clásica de Branemark

Se colocan los implantes zigomáticos pasando a través del seno maxilar hasta alcanzar el arco cigomático. Se realiza una ventana de 10mm de ancho, en el hueso maxilar (pared lateral del seno) y se diseca la membrana de Schneider despegándola de las paredes del seno, lo que sigue es realizar la secuencia de fresado.

Después, se coloca el implante, originalmente de titanio mecanizado, con la ayuda de un motor o un dinamómetro. Se coloca el tapón de cierre y se sutura el colgajo. La colocación del pilar, Branemark System de tipo estándar se lleva a cabo después de un período de cicatrización no inferior a 6 meses (Figura 1).

Figura 1: Esquema de la Técnica clásica de Branemark

 

Sinus Slot Technique (Stella y Warner)

Es una alternativa a la técnica clásica, permite la visualización directa de la base del hueso malar gracias a la apertura de una ventana en la pared lateral del seno maxilar más relacionada con el futuro trayecto del implante, lo que facilita el control de la posición del implante y elimina la necesidad de efectuar la ventana de acceso alto al seno maxilar como ocurría en la técnica de Branemark.

Permite la colocación de los implantes zigomáticos en una posición más axial, haciendo que la cabeza del implante emerja hacia vestibular, a nivel del primer molar, mejorando notablemente el resultado de la rehabilitación protésica, frente a la técnica anterior cuya emergencia se encontraba en una posición más palatinizada. Boyes-Varley presentaron ligeras modificaciones a la técnica de Stella incluyendo un instrumento posicionador del implante (Figuras 2 y 3).

Figura 2: Vista oclusal de Técnica Stella y Warner.

 

Figura 3: Vista oclusal de implantes cigomáticos colocados.

 

Técnica exteriorizada o extrasinusal con implantes zigomáticos

Debido a que la técnica clásica en pacientes con concavidades muy pronunciadas en la pared lateral del seno obligaba a colocar la emergencia del implante excesivamente hacia palatino, surge la técnica exteriorizada.

Con esta técnica se consigue reducir la posición palatinizada del implante, mejorando tanto estética como biomecánica la prótesis. En la cirugía se consigue una visión directa del implante, mejorando por tanto la visión del campo quirúrgico y una posición más favorable de la cabeza del implante con respecto a su futura rehabilitación, siendo a veces posible colocarla en la línea de la arcada maxilar (Figura 4). Los implantes zigomáticos son colocados externamente al hueso del maxilar superior, y se anclan únicamente en el malar. Con este abordaje, la mayor parte del implante se encuentra fuera del hueso y cubierto por tejido blando. Esta técnica exteriorizada presenta menos pasos quirúrgicos con respecto a las técnicas anteriores, es menos invasiva, reduce el tiempo quirúrgico y permite disminuir el cantiléver de la prótesis, ya que la emergencia del implante está a nivel del primer molar. Esta técnica permite también aumentar la longitud de la perforación del hueso malar, ampliando la superficie de contacto entre hueso-implante, promoviendo así una mayor estabilidad primaria.

 

Figura 4: Vista oclusal de Técnica Exteriorizada o Extrasinusal.

 

Técnica Zaga: The Zygoma Anatomy-Guided Approach

Tras promover la técnica extrasinusal o exteriorizada Aparicio hace un análisis de las diferentes variaciones anatómicas que se encuentran en el maxilar atrófico mediante el estudio de fotografías intra-operatorias y CBCT de 200 maxilares. Las conclusiones del estudio son dos: la primera que podemos clasificar el maxilar atrófico en cinco tipos diferentes; la segunda es que el 64% de los maxilares son asimétricos.

En consecuencia, con estos hallazgos Aparicio hace una descripción de una técnica que no es ni intrasinusal como la original ni tampoco siempre exteriorizada, sino que se promueve una cirugía individualizada, adaptada a la anatomía del paciente.

La técnica ZAGA consigue un mejor diseño de la prótesis que será menos voluminosa y más higienizable ya que amanece en la cresta residual. Además, la técnica ZAGA disminuye drásticamente la posibilidad de complicaciones sinusales tardías disminuyendo o evitando la comunicación oro-sinusal

Las dos técnicas, original y ZAGA son comparadas en un estudio a largo plazo que incluye CBCT pre y post operatorio de todos los casos en el que se comprueba numéricamente que utilizando la técnica ZAGA se reduce la distancia del centro de la cabeza del implante al centro de la prótesis, así como la frecuencia de complicaciones sinusales, medidas estas últimas mediante un estricto criterio de éxito (Figuras 5 y 6).

La decisión respecto a la elección de una técnica sobre otra debe tener en cuenta la concavidad formada por el reborde alveolar, el seno maxilar y la región de hueso cigomático que recibe el implante. Cuando el maxilar superior está muy reabsorbido, esta concavidad es pequeña, por lo que podría ser empleada la técnica clásica. Cuando la reabsorción genera una gran concavidad, debe utilizarse la técnica exteriorizada de lo contrario puede utilizarse la intrasinusal, existiendo entre ambos varios estadios intermedios.

Figura 5: Protocolo Zaga.

 

Figura 6: Protocolo Zaga.

 

Cirugía guiada con implantes zigomáticos

Se ha propuesto en este campo la utilización de férulas quirúrgicas para la realización de una cirugía guiada sin colgajo con implantes cigomáticos. Sin embargo, es recomendable tener una buena visión directa del hueso malar, para evitar la colocación de los implantes cerca de la órbita o incluso de su perforación, combinando la utilización de férulas quirúrgicas con la “sinus slot technique”.

Schiroli y cols., propusieron una modificación de la cirugía guiada que se basaba en la realización de dos fases quirúrgicas, colocándose en la primera los implantes más anteriores, y en una segunda fase, se creaba una férula quirúrgica estabilizada por estos implantes, colocando los implantes zigomáticos guiados con la férula sin colgajo.

Chow y cols., recomiendan una combinación de ambas opciones, que es la utilización de férulas quirúrgicas basadas en el CBCT, asociadas a la elevación de la membrana sinusal, evitando así su perforación y minimizando los riesgos de producir una sinusitis maxilar.

En contraposición con el abordaje mediante férulas quirúrgicas se propone una navegación quirúrgica guiada por ordenador, dado que ofrece una visualización intra operatoria constante de la punta de la fresa. Esta técnica permite fresar con precisión, controlando la dirección del implante y comprobando la fidelidad de la férula quirúrgica respecto a las estructuras anatómicas. Esta técnica permite mejorar la precisión del fresado, pero es un procedimiento caro, prolonga el tiempo de intervención y está limitada a los centros con el equipamiento adecuado a esta técnica.

En todo caso la cirugía guiada o la cirugía robótica, para la colocación de implantes cigomáticos requieren siempre de apertura de colgajo para evitar el fresado de tejidos blandos, además debe de tenerse en cuenta que debido a la longitud de las fresas utilizadas, pequeños errores en el posicionamiento de la férula, o en la interpretación robótica, se pueden convertir en grandes variaciones de dirección que podrían afectar a estructuras vecinas de la importancia de la órbita ocular.

 

COMPLICACIONES

La rehabilitación mediante implantes zigomáticos, especialmente si están colocados en una posición extra maxilar, es relativamente nueva y difiere del tratamiento con implantes convencionales en una serie de aspectos tales como la biomecánica o el procedimiento clínico, por ello autores como Aparicio y Albrektsson han propuesto el llamado ZSC (Zygomatic Success Code) donde se especifican nuevos criterios de éxito o fracaso para su uso en implantes cigomáticos.

En la revisión sistemática de Chrcanovic y cols., (Tabla 1) se recogieron las principales complicaciones asociadas a la colocación de implantes cigomáticos. Se analizó un total de 2.402 implantes zigomáticos colocados en 1.145 pacientes en los cuales se detectaron las complicaciones que siguen: 70 casos de sinusitis, 48 casos de infección de tejido blando periimplantario, 15 casos de parestesia y 17 casos de fístulas oro-antrales.

De especial interés es la incidencia de complicaciones de tipo sinusal como puede ser la sinusitis o la rinosinusitis. La sinusitis en pacientes con implantes cigomáticos debe ser diagnosticada de la misma manera que la sinusitis en pacientes no sometidos a tratamiento implantológico, pero con algunas particularidades. La mayoría de los pacientes tratados con implantes zigomáticos no sufren de patología sinusal. No está claro si los ratios de sinusitis en pacientes con implantes zigomáticos son mayores que en la población general. Respecto a los datos disponibles la incidencia de sinusitis es del 6,6% para el protocolo convencional en dos fases, y un 2,8% para los casos de carga inmediata.

En último lugar, cabe destacar la importancia de las perforaciones del suelo de la órbita con implantes zigomáticos. Si bien es una complicación poco frecuente, se han descrito casos, como los reportados por Davó y Duarte. En dichos estudios, durante el procedimiento quirúrgico se perforó el suelo de la órbita, lo que supuso la formación de un hematoma conjuntival, el cual se reabsorbió espontáneamente en una semana sin complicaciones sobreañadidas.

 

RESUMEN DE LA PUBLICACIÓN DE: Víctor, Serrano-Sánchez & Álvaro, García-Sánchez & Cano-Durán, Jorge & de Ramón Jorge, Ripollés & Esther, Ordóñez-Fernández & Iris, Vaello-Checa. (2016). Zygomatic implants: An up-to date.. Científica Dental. 13. 225-233.

 

*Para ver las imágenes en alta resolución consultar el artículo original.

 

 

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